注意事項
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HILOWAVE（ヒロウェーブ） ※こちらはリフトアップヒアルとヒロウェーブを同日希望の方のご予約フォームです※ 【料金】 定価 1本2cc 66,000円 ※カニューレ代別途3,300円かかります 【リフトアップヒアル同時施術セット価格】 1本2cc 44,000円 施術部位：頬または首 ※リフトアップヒアルは2ccから適用になります。(別途ヒアルロン酸治療のご料金がかかります） 【推奨量】 頬の場合は2cc～4cc推奨 首は2cc推奨 【施術名】 HILOWAVE（ヒロウェーブ） 1. 治療名 ヒロウェーブ（HILOWAVE）注入治療（肌質改善・ハリ/弾力改善を目的とした注入治療） 2. 治療の目的・概要 本治療は、皮膚内へ薬剤を注入し、肌のハリ・弾力・キメ・うるおい・小ジワなどの肌質改善を目指す治療です。効果の感じ方や持続には個人差があります。 3. 施術方法（概要） 注入部位：顔・首 注入方法：医師が皮膚状態・部位に合わせて、注入量・深さ・注入点を調整します。 4. 期待できる効果（個人差あり） 肌のハリ・弾力の改善・キメ・ツヤの改善、乾燥感の軽減、小ジワの改善（浅いシワ）、肌質の底上げ（なめらかさ）、自然なボリュームアップ効果 ※効果は直後よりも徐々に現れる場合があります。 5. 施術を受けられない/慎重判断が必要な方 以下に該当する場合、治療を行えない、または慎重に判断します（該当があれば申告ください）。 ・妊娠中・授乳中、または妊娠の可能性がある方 ・重度の皮膚疾患、注入部位の感染（ヘルペス含む）・炎症がある方 ・免疫抑制状態、重篤な基礎疾患がある方 ・抗凝固薬・抗血小板薬内服中（出血・内出血リスク増） ・ケロイド体質、重度のアレルギー歴 ・直近で他施術（レーザー・注入・手術等）を受けた方 ・その他、医師が不適当と判断した場合 6. 主なリスク・副作用（重要） 本治療には以下のリスクが伴います。 【よくみられる可能性のある反応】 注入部位の赤み、腫れ、痛み、熱感、かゆみ、内出血、点状出血、触れるとしこり感（一時的な硬さ）、圧痛、 一時的な凹凸感、左右差など（通常は数日〜2週間程度で軽快することが多いですが、個人差があります。） 【まれだが注意が必要な反応】 感染（腫れ・痛み・熱感が増す、膿、発熱など）、アレルギー反応（発疹、蕁麻疹、呼吸苦など）、肉芽腫/結節（しこりが長期化）、色素沈着（内出血後など）、皮膚の壊死、血流障害（血管閉塞等）：強い痛み、皮膚色の変化（白/紫）、水疱、潰瘍など、視力障害等（極めて稀）：注入治療一般の重大合併症として 上記の重篤症状が疑われる場合、緊急治療・他院紹介を含め、適切な処置が必要です。 7. 施術後の注意事項 ・処置後 24 時間は、激しい運動や、日光や高温への長時間の曝露、飲酒は避けてください（一時的に、注入部 位に発赤、膨張、掻痒が起こることがあります）。 ・軽度から中等度の注入による反応が出た場合は何らかの異常が現れた場合には直ちに医師にご連絡ください。 ・注入した部分を強く圧迫しないようにしてください。 ・注入後に注入した部位やその周辺に腫れや強い痛み、皮膚の変化（白っぽくなる、赤～紫のまだらになる、強い赤み、灰色～黒になる、小さなぶつぶつが多発する）などの変化があった場合にはすぐに緊急時連絡先（施術後にお知らせします）へご連絡くださいませ。 【通常連絡先】 10：00～20：00 HenriClinic名古屋院 052-269-2244 【夜間緊急連絡先】 20：00～10：00 090-5683-0830(池田) 090-1727-8553(徐) ・注入後、膨疹（ボコつき）が残っている場合は、注入から 24 時間以内にご自身で潰していただくようにお願いいたします。気になる箇所があれば当院で同様の処置を施すこともできますので、その際は当院までご来院をお願いいたします。 8. 効果・結果に関する理解 効果は個人差があり、期待した結果が得られない場合があります。施術回数や併用治療が必要となる場合があります。経過中に追加治療（薬剤、処置）が必要になることがあります。 9. 私は、本治療について説明を受け、内容を理解した上で、質問の機会があり、納得しました。 リスク・副作用・注意事項を理解し、自己の意思により施術に同意します。 【ヒアルロン酸治療について】 定価1cc44,000円 ※別途カニューレ代金￥3,300がかかります ※額・唇・涙袋はアンリ式リフトUPヒアルの対象外です ※ジュビダームシリーズのボラックスは割引対象外です ※部位ごとに適した製剤を診察にてご案内させていただきます ※2cc以上使用で割引価格が適用になります 【治療、効果について】 本品は、皮膚の下に注入することで皮膚のボリュームを増加させることができ、一定期間持続します。 本品の主成分は、バイオテクノロジーによって生産されたヒアルロン酸です。ヒアルロン酸は、もともと体内で自然に作られる物質であるため、皮膚とのなじみがよく、注入材として安全であるとされています。痛みをやわらげる成分：リドカインが含まれています。 【持続について】 1回の注入効果の持続期間は、 アラガン【ボリューマ18～24ヵ月程度・ボラックス18～ヵ月程度・ボリフト12～18ヵ月程度・ボルベラ12ヵ月程度・ボライト9ヵ月程度】 【価格について（定価）】 アラガン【ボリューマ・ボリフト・ボルベラ】1㏄￥44,000 ※唇・涙袋をご希望の場合は1部位￥44,000となります 【副作用・リスクについて】 ◆重大な有害事象 まれに血管内注入又は組織圧迫に起因する一過性又は非可逆性の失明、脳卒中(脳虚血、脳出血、脳梗塞)の誘発 ◆その他の有害事象 小結節、数珠状小隆起、肉芽腫、アレルギー反応／過敏症、ヘルペス、修正不足／減少、修正位置のずれ、壊死（血管塞栓、血管圧迫等に起因）、無感覚／感覚異常、疼痛、膿瘍、感染、血管性浮腫、変色／着色、血腫／斑状出血、掻痒、炎症反応、発赤／発疹、腫脹／浮腫、その他（自己免疫疾患、眩暈、しわ／瘢痕の深化、乾燥肌、呼吸困難、インフルエンザ様症状、頭痛、不快感、筋無力症、悪心、瘢痕、自己免疫症状／結合組織疾患、失神、血管攣縮、視力障害等）、膨疹（ボコつき）の形成 ◆麻酔による副作用・リスク 重大な副作用（頻度不明）：ショック、意識障害・振戦・痙攣、悪性高熱 その他の副作用（頻度不明）中枢神経）：眠気、不安、興奮、霧視、眩暈等 消化器：悪心・嘔吐等 過敏症：蕁麻疹等の皮膚症状、浮腫等 これらの症状、その他にも何らかの異常が現れた場合には、直ちに医師にご相談ください。 【注意事項】 ◆処置後24時間は、激しい運動や、日光や高温への長時間の曝露、飲酒は避けてください（一時的に、注入部位に発赤、膨張、掻痒が起こることがあります）。 ◆軽度から中等度の注入による反応が出ることがあります。何らかの異常が現れた場合には、直ちに医師にご連絡ください。 ◆最適な効果を得るために微調整のための補足注入（タッチアップ処置）が必要になる場合があります。その場合は、医師から指示された時期に再来院し、処置を受けてください。 ◆注入した部分を強く圧迫しないようにしてください。 ◆注入後に注入した部位やその周辺に腫れや強い痛み、皮膚の変化（白っぽくなる、赤～紫のまだらになる、強い赤み、灰色～黒になる、小さなぶつぶつが多発する）などの変化があった場合にはすぐに緊急時連絡先（施術後にお知らせします）へご連絡くださいませ。 ◆ボライト注入後、膨疹（ボコつき）が残っている場合は、注入から１週間以内にご自身で潰していただくようにお願いいたします。気になる箇所があれば当院で同様の処置を施すこともできますので、その場合も同様、１週間以内にご来院をお願いいたします。 【確認事項】 ◆以下の既往歴のある方は使用できません。 ・本品の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある方 ・グラム陽性菌由来蛋白に対し過敏症の既往歴のある方 ◆以下の症状がある方は、医師にお申し出ください。 ・本品の治療を過去に受けられたことがある方（本品の患者一人当りの年間使用量に限度があります – 体重60kg当り20mL）他の充填材の治療を過去に受けられたことがある方 ・ヒアルロン酸を含む化粧品などで、お肌のトラブルを起こしたことのある方 ・妊娠中、授乳婦、及び18歳未満の方 ・アナフィラキシーの既往、蕁麻疹等のアレルギー症状を起こしやすい体質を有する方 ・連鎖球菌性疾患の既往歴のある方、及び心臓合併症を伴う急性リウマチ熱がみられる方 ・免疫機能に異常を有する又はその既往歴のある方、及び免疫抑制療法を受けている方 ・ケロイド形成、肥厚性瘢痕や色素異常症を発症しやすい方 ・アスピリンなどの非ステロイド性消炎鎮痛剤やワルファリンなど抗凝固剤を使用している方 ・心刺激伝導障害のある方 ・重篤な肝障害又は重篤な腎障害のある方（リドカインにより中毒症状が発現しやすくなります） ・ポルフィリン症の方 ・クラスⅢ抗不整脈剤（アミオダロン等）、アミド型局所麻酔剤（メピバカイン、ブピバカイン等）、クラスⅠ抗不整脈薬（リドカイン、キニジン等）上記の薬剤を使用している方
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★ご予約の変更キャンセル遅刻について★ 【ご来院時間について】 ・ご予約時間は施術開始時間となっております。洗顔やお手洗い、同意書の記入などご準備を済ませていただき、予約時間に施術が開始できるよう予約時間より 15 分前のご来院をお願いいたします。15 分前にご来院が無い場合は遅刻となりますのでご注意ください。お車でお越しの際は、渋滞などにより到着が遅れる場合でも、遅刻はキャンセル扱いとなります。お時間に余裕をもってお越しいただきまうようお願いいたします。 【変更・キャンセルについて】 ・10 分以上の遅刻は当日キャンセルとなります。施術開始時間（ご予約時間）にご来院が無い場合は 10分以上の遅刻となり、コース１回分の消化またはキャンセル料（施術料金相当もしくは最大 1 万円）が発生いたしますのでご了承くださいませ。脱毛施術のご予約の遅刻は、施術部位のカットで対応させていただくことが可能ですが、カットした部位は消化となります。 ・予約の変更やキャンセルは 2 日前 20 時までとなります。それ以降の変更は当日キャンセル扱いとなります。 ・当日の体調不良のキャンセルに関しては、受診された領収書や明細の提示にて無料でキャンセルさせていただきます。 ・公共交通機関の遅延や事故に関しては、遅延証明にて無料でキャンセルまたは時間の変更をさせていただきます。その場合の当日施術の可否については、施術枠の確保の保証はできません。 ・お車でのご来院につきましては、遅刻に関して無料の対応はできかねますので、余裕をもったご来院をお願いいたします。 ・問診にて事前に他院での施術歴の申告をお願いいたします。申告が無く他院での施術間隔が原因で当日施術ができなかった場合は、当日キャンセル料が発生しますのでご注意ください。当院での施術間隔にもご注意いただき、施術間隔にご心配があればお問い合わせください。 【当日の施術内容の変更について】 ・当日の施術内容の変更につきましては、機械枠やスタッフ枠が可能であればご案内できますが、ご予約内容の金額より価格が下がる場合は変更料（施術料金の差額もしくは最大 1 万円）が発生いたしますのでご了承くださいませ。