注意事項
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11・12月モニターキャンペーン実施中 【価格について】 ジュビダームビスタ（ボリューマ・ボリフト・ボルベラ）1㏄ ￥44,000 ジュビダームビスタ（ボラックス）1㏄ ￥49,500 ジュビダームビスタ（ボライト）1㏄ ￥33,000 ※唇・涙袋をご希望の場合は1部位￥44,000となります ※部位ごとに適した製剤を診察にてご案内させていただきます ※部位によってはカニューレ針￥2,200が別途かかります（主に頬・額・鼻翼基底部など） ※唇・涙袋・額・ボライトを顔に希望の方は麻酔代￥2,200が別途かかります 【治療、効果について】 本品は、皮膚の下に注入することで皮膚のボリュームを増加させることができ、一定期間持続します。 本品の主成分は、バイオテクノロジーによって生産されたヒアルロン酸です。ヒアルロン酸は、もともと体内で自然に作られる物質であるため、皮膚とのなじみがよく、注入材として安全であるとされています。痛みをやわらげる成分：リドカインが含まれています。 【持続について】 1回の注入効果の持続期間は、 アラガン【ボリューマ18～24ヵ月程度・ボラックス18～ヵ月程度・ボリフト12～18ヵ月程度・ボルベラ12ヵ月程度・ボライト9ヵ月程度】 ニューラミス【ボリューム６～12ヵ月程度・ディープ６～12ヵ月程度・リドカイン３～６ヵ月程度】 【価格について】 アラガン【ボリューマ・ボリフト・ボルベラ】1㏄￥44,000 ※唇・涙袋をご希望の場合は1部位￥44,000となります 【副作用・リスクについて】 ◆重大な有害事象 まれに血管内注入又は組織圧迫に起因する一過性又は非可逆性の失明、脳卒中(脳虚血、脳出血、脳梗塞)の誘発 ◆その他の有害事象 小結節、数珠状小隆起、肉芽腫、アレルギー反応／過敏症、ヘルペス、修正不足／減少、修正位置のずれ、壊死（血管塞栓、血管圧迫等に起因）、無感覚／感覚異常、疼痛、膿瘍、感染、血管性浮腫、変色／着色、血腫／斑状出血、掻痒、炎症反応、発赤／発疹、腫脹／浮腫、その他（自己免疫疾患、眩暈、しわ／瘢痕の深化、乾燥肌、呼吸困難、インフルエンザ様症状、頭痛、不快感、筋無力症、悪心、瘢痕、自己免疫症状／結合組織疾患、失神、血管攣縮、視力障害等）、膨疹（ボコつき）の形成 ◆麻酔による副作用・リスク 重大な副作用（頻度不明）：ショック、意識障害・振戦・痙攣、悪性高熱 その他の副作用（頻度不明）中枢神経）：眠気、不安、興奮、霧視、眩暈等 消化器：悪心・嘔吐等 過敏症：蕁麻疹等の皮膚症状、浮腫等 これらの症状、その他にも何らかの異常が現れた場合には、直ちに医師にご相談ください。 【注意事項】 ◆処置後24時間は、激しい運動や、日光や高温への長時間の曝露、飲酒は避けてください（一時的に、注入部位に発赤、膨張、掻痒が起こることがあります）。 ◆軽度から中等度の注入による反応が出ることがあります。何らかの異常が現れた場合には、直ちに医師にご連絡ください。 ◆最適な効果を得るために微調整のための補足注入（タッチアップ処置）が必要になる場合があります。その場合は、医師から指示された時期に再来院し、処置を受けてください。 ◆注入した部分を強く圧迫しないようにしてください。 ◆注入後に注入した部位やその周辺に腫れや強い痛み、皮膚の変化（白っぽくなる、赤～紫のまだらになる、強い赤み、灰色～黒になる、小さなぶつぶつが多発する）などの変化があった場合にはすぐに緊急時連絡先（施術後にお知らせします）へご連絡くださいませ。 ◆ボライト注入後、膨疹（ボコつき）が残っている場合は、注入から１週間以内にご自身で潰していただくようにお願いいたします。気になる箇所があれば当院で同様の処置を施すこともできますので、その場合も同様、１週間以内にご来院をお願いいたします。 【確認事項】 ◆以下の既往歴のある方は使用できません。 ・本品の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある方 ・グラム陽性菌由来蛋白に対し過敏症の既往歴のある方 ◆以下の症状がある方は、医師にお申し出ください。 ・本品の治療を過去に受けられたことがある方（本品の患者一人当りの年間使用量に限度があります – 体重60kg当り20mL）他の充填材の治療を過去に受けられたことがある方 ・ヒアルロン酸を含む化粧品などで、お肌のトラブルを起こしたことのある方 ・妊娠中、授乳婦、及び18歳未満の方 ・アナフィラキシーの既往、蕁麻疹等のアレルギー症状を起こしやすい体質を有する方 ・連鎖球菌性疾患の既往歴のある方、及び心臓合併症を伴う急性リウマチ熱がみられる方 ・免疫機能に異常を有する又はその既往歴のある方、及び免疫抑制療法を受けている方 ・ケロイド形成、肥厚性瘢痕や色素異常症を発症しやすい方 ・アスピリンなどの非ステロイド性消炎鎮痛剤やワルファリンなど抗凝固剤を使用している方 ・心刺激伝導障害のある方 ・重篤な肝障害又は重篤な腎障害のある方（リドカインにより中毒症状が発現しやすくなります） ・ポルフィリン症の方 ・クラスⅢ抗不整脈剤（アミオダロン等）、アミド型局所麻酔剤（メピバカイン、ブピバカイン等）、クラスⅠ抗不整脈薬（リドカイン、キニジン等）上記の薬剤を使用している方 ※※お客様のお身体やアレルギー・既往歴・現病歴・手術歴・使用内服中のお薬については、事前にご申告下さい。 事前に申告がない場合、当院では一切の責任を負いかねます※
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【キャンセルについて】 10分以上の遅刻の場合当日キャンセル扱いとなります。 キャンセル・変更は2日前までであれば変更等問題ありません。前日・当日以降を過ぎた場合キャンセル料1万円が発生いたします。
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①ヒアルロン酸注入のご希望の部位が決まっている方は次ページの備考欄にご記入下さい